Dilataciones leves pielocaliciales

Dilataciones leves pielocaliciales.
¿Es necesaria la CUMS?
El uso rutinario de la ecografía prenatal ha puesto de relieve la dificultad existente para
valorar las dilataciones pielocaliciales leves o ectasias pielocaliciales. La ecografía no permite definir con precisión cuándo una dilatación de este tipo debe ser considerada como
significativa, diferenciándola de las que hemos denominado fisiológicas (tabla II).
Como consecuencia, en este momento existe una controversia en la literatura sobre cuál es
el significado de estas dilataciones, sin que hasta el momento se hayan establecido criterios
unificados sobre cómo interpretarlas y qué actitud tomar ante ellas, después del parto. En muchas ocasiones son transitorias y van a poder explicarse por variaciones dentro de la normalidad que ocurren en el feto durante el embarazo y que podrían traducir un
exceso de producción de orina asociada a un hipoperistaltismo pieloureteral, un reflujo
transitorio fisiológico fetal, una disfunción en el vaciado vesical o a pequeños grados de obstrucción transitoria de la via urinaria fetal. En otras ocasiones simplemente reflejan la existencia de una pelvis extrarrenal, una hiperhidratación materna o una vejiga distendida por la orina. Sin embargo, ha quedado demostrado de forma repetida en la literatura que el
20-40% de estas dilataciones están asociadas al RVU fetal. El reflujo fetal ocurre preferentemente en varones, casi la mitad de los casos son de grado severo (IV-V) y el 30-60% se asocian a una displasia renal, muchas veces bilateral y severa, producida durante el desarrollo embrionario. Aunque muchas veces el reflujo cursa de forma latente, sin producir sintomatología y cesando de forma espontánea en los primeros meses de vida, en otras ocasiones es el único hallazgo patológico que se detecta en los lactantes menores de 6 meses que presentan una infección urinaria con fiebre, indicando que se trata de un reflujo fetal que se ha escapado al diagnóstico prenatal.
En base a todos estos hechos, en muchos protocolos publicados recientemente se recomienda la inclusión sistemática de la CUMS en el estudio inicial de los RN con ectasias
pielocaliciales detectadas prenatalmente.
Según estos protocolos, la CUMS debe realizarse incluso cuando la ecografía posnatal sea
normal, ya que ello no excluye la existencia de reflujo en un número muy elevado
de casos. En contraposición existe una segunda postura que considera que la CUMS solamente deberá realizarse si en la ecografía de control realizada a las 6 semanas de vida,
(figura 3) persiste la ectasia pielocalicial, considerando que su realización sistemática al
nacer, además del coste económico, es una actitud demasiado agresiva y no justificada.
Algunos autores abogan por una postura intermedia entre las dos anteriores, en la que
se aconseja, utilizando criterios de selección, realizarla solamente a los pacientes “en situación de riesgo” como, por ejemplo, los RN varones con ectasias prenatales bilaterales
precoces, persistentes o que progresan, cuando se visualiza un uréter o en aquellas dilataciones claramente fluctuantes en el llenado y vaciado vesical y por tanto indicativas de
reflujo. Las dilataciones unilaterales, detectadas en niñas, sin ningún otro hallazgo patológico, se considerarían de bajo riesgo, precisando solamente un control clínico y ecográfico. En nuestra opinión, el manejo de las ectasias pielocaliciales leves constituye un problema pendiente de solución, y en este momento no disponemos de un marcador fiable que nos permita detectar a los pacientes en riesgo de daño renal progresivo. Hemos de ser conscientes de que el uso sistemático de la CUMS implicaría someter a muchos pacientes a una exploración molesta, no inocua e innecesaria en muchas ocasiones. Por el contrario, el no realizarla condicionaría que con frecuencia pase inadvertida una patología a veces severa, que necesitaría un tratamiento precoz para evitar la iniciación o la progresión de un daño renal con pérdida de función. En base a estudios recientes, es posible que en un futuro
próximo se desarrollen marcadores genéticos (presencia de ciertos polimorfismos genéticos) que permitan identificar a los pacientes con riesgo.